保基本｜全民医保目标全面实现

　　我省自1999年启动城镇职工基本医疗保险试点后，通过推进灵活就业人员和农民工参加职工医保和逐年提高财政补贴标准等举措大力推进医保扩面;通过争取中央财政补助资金44.35亿元，省级财政补助资金约5亿元，地方财政配套补助约6亿元，全面解决了中央下放企业退休人员18万人和地方依法关闭破产企业退休退养人员80.2万人参加职工医保难题。截至 2018年9月底，全省基本医疗参保人数达到了6801万人，其中城镇职工886万人，城乡居民5915万人，全省参保率已连续多年稳定在95%以上，全民医保制度全面实现。通过逐步提高住院医疗待遇水平、调整医保药品目录、扩大医保支付范围，努力减轻参保人员医疗费用负担，全省城镇职工医保、居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到了81.61%、67.51%，实际报销比例分别达到了73.21%、56.15%。

　　我省于2004年4月正式启动生育保险。经过多年运行，我省生育保险顺利完成新老制度的过渡，建立健全了生育保险社会化服务体系，省内生育医疗费用基本实现由经办机构与医疗机构直接结算，生育津贴和一次性生育补助普遍实现社会化发放。省本级人均生育待遇已从2004年的9308元(其中人均支付医疗费用2686元，生育津贴6622元)提高至2018年的25285元(其中人均支付医疗费用4251元，生育津贴21034元)，产前检查费用从200元/人提高到600元/人。根据我省基金支撑情况，各统筹地区将产前检查按定额纳入了报销范围，2007年在全省实行了政策项目“个人零自付”管理，凡属政策规定范围内的生育医疗费用，生育保险基金全额支付。2009年将参保城镇居民住院分娩医疗费用纳入了居民医保支付范围。2018年全省进一步将新增60天产假纳入生育津贴发放范围，总发放天数达到158天。

　　强监管｜医疗保障制度稳健运行

　　针对医疗机构扩张、医疗费用快速增长、医保基金持续出现支出增幅大于收入增幅的情况，我省从2013年开始全面实施医保付费总额控制和全面建立医保智能监控系统，两项措施基本覆盖80%以上的地区和80%以上大医院。

　　从2017年开始，我省在全省范围内推行多元复合式医保支付方式改革，重点推行按病种付费，完善按人头付费、按床日付费等支付方式。如今，在全省二、三级公立医院推行106个病种实施按病种付费，各市州按病种收付费的病种数均达到100个以上，有效缓解了医疗费用增长和待遇提高带来的双重基金支出压力。在管理层面建立健全了基金运行风险防控机制，实现了基金效能与服务质量双提升。2017年，城镇职工医保、城乡居民医保次均住院费用分别为8367元、4854元，分别较2016年度次均住院费用下降1%、6.8%。今年以来全省医保住院费用增长速度继续放慢，住院率较上年同期下降0.5个百分点，次均费用降低123元/人次。

　　解难点｜让参保群众大病敢治、异地能报

　　2016年开始在全省全面实施城乡居民大病保险制度，对大病患者发生的高额医疗费用，给予进一步保障。目前，我省大病保险补偿比例在基本医保基础上普遍提高10-15%。明年起，大病保险支付比例在原来的基础上将再提高5个百分点，总体达到55%以上，年度累计补偿金额限额从20万元提高到30万元。

　　2016年我省按照公开公正、基本保障、渐进稳妥、部门联动的原则，经过专家评审、价格谈判、结果公示等程序，将“尼洛替尼”等16种特药纳入湖南省大病保险支付范围。近两年又通过多次谈判，陆续将治疗慢粒白血病等重特大疾病的30余种特药纳入大病保险支付范围。谈判后价格大幅降低的特药费用支付不另行设立起付线，一个医保结算年度内，参保患者发生符合规定的特药费用，城镇职工医保按照特药的医保结算价纳入大病医疗互助费支付，城乡居民医保从城乡居民特殊门诊资金中列支，6 万元以内(含 6 万元)城镇职工按 70%、城乡居民按 60%支付，6 万元以上 12 万元以内(含 12 万元)城镇职工按 60%、城乡居民按 50%支付。据统计，全省参保患者每年节省的特药医药费可达1亿元以上，重病患者的个人医疗费用负担大幅减轻。

　　2010年12月，我省启动基本医疗保险异地就医联网结算试点，2011年5月正式运行。目前，省内异地就医即时结算已全面覆盖所有统筹区。2017年2月，跨省异地就医直接结算工作启动，同年6月1日，我省所有统筹区职工医保全部接入国家异地就医结算系统，是全国14个最早实现全覆盖、整体接入的省份之一。2017年8月，城乡居民医保整体接入国家信息平台，实现参保人群跨省异地就医全覆盖。截至2018年10月，省内累计联网结算38万人次，结算费用88.27亿元，其中基金支付50亿元;累计跨省异地就医直接结算40943人次，其中我省转出结算为29388人次，总住院费用6.75亿元，基金支付3.91亿元，较好地解决了广大参保人员异地就医“垫资医疗、跑腿报账”的难题。

　　兜底子｜医疗保障扶贫成效显著

　　医疗保障扶贫成效显著。对贫困人口实行“一补、一提、一降”的医保倾斜性政策(即：对建档立卡贫困人口参保的个人缴费部分给予50%以上的资助;住院就医的政策范围内费用报销比例提高10%;大病保险起付线降低50%)，对建档立卡的农民工尘肺病贫困患者实行定点救治并给予财政救助资金100%全额保障，对贫困人口罹患消化道肿瘤等4类9种疾病实行单病种定额包干结算等政策措施，努力解决贫困群众看病难题。2017年，全省7.53万人次贫困患者在享受基本医保住院补偿基础上，享受城乡居民大病保险补偿达2.56亿元，人均次补偿3400元。

　　健康扶贫取得重大突破。从2018年8月1日起，我省率先实现全省范围内各县市区农村贫困人口健康扶贫“一站式”结算，构建起以基本医疗保险、大病保险为主体和以扶贫特惠保、医疗救助、医院减免、财政兜底为支撑的“六位一体”综合保障体系，实现了对各部门健康扶贫政策的全覆盖、大集中，具有鲜明的湖南特色。截至目前，全省贫困人口住院通过健康扶贫“一站式”平台，累计结算57.52万人次，结算医疗总费用26.92亿元，报销总金额23.51亿元，综合保障报销比例达到87.38%。其中，贫困人口县域内住院52.35万人次，县域内住院就诊率达到91.01%，综合保障报销比例达到90.77%;县域外住院5.18万人次，县域外住院就诊率为8.99%，综合保障报销比例达到76.71%。

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