事关全省1040万职工参保人!职工医保门诊可报销啦

中人社传媒讯(记者 黄浔)11月9日，湖南省医疗保障局“职工医保门诊共济”新闻通气会上通报的数据显示，截至11月3日，长株潭区域职工参保人员已享受普通门诊统筹待遇30.45万人次，统筹基金支出4445.50万元。这是一项惠及全省1040万职工参保人员的重要改革，职工医保门诊共济保障机制改革的共济效应逐步呈现。会上，医保相关负责人对市民关注的热点问题进行了答疑。

为什么实施?个人账户的局限性逐步凸显。据了解，职工医保基金分两大块：一是统筹基金，就是医保基金“大池子”;二是个人账户，就是“医保卡里的钱”。这次改革可概括为一大、一小两个“共济”。“大共济”就是建立门诊共济保障机制，通过统筹基金报销职工符合规定的普通门诊费用，实现全体参保职工之间的共济保障;“小共济”就是家庭共济，即个人账户可用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医时发生的药品、医疗器械等费用及参加居民医保等的个人缴费，实现家庭成员之间的共济保障。

湖南省医疗保障局党组成员、副局长伍国用介绍，目前，各市州均已制定职工医保门诊共济保障机制实施细则，长沙、株洲、湘潭、邵阳、郴州和省本级已启动职工医保普通门诊统筹工作，其他市州也将陆续启动实施。

“国家从1998年开始建立职工基本医疗保险制度，我省从2000年启动职工医保，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，即统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出。”伍国用表示，随着社会经济的发展和个人医疗需求的变化，个人账户的局限性逐步凸显，主要问题是：保障功能不足，共济性不强，有病的不够用，没病的不能用，减轻门诊医疗费用负担的效果不够明显。

2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，明确提出要加快医疗保障重点领域和关键环节改革，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。省委、省政府印发的《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》也提出要按规定改进职工基本医疗保险个人账户计入办法，规范个人账户使用范围，增强门诊共济保障功能。

具体如何实行?门诊有报销，个人账户有变化。

在普通门诊报销方面，我省《实施意见》统一规定：职工医保参保人员在一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，不设起付标准，按70%比例支付;在二级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准200元，按60%比例支付;在三级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用，起付标准300元，按60%比例支付。一个自然年度内，起付标准累计不超过300元，在职职工统筹基金最高支付限额1500元，退休人员统筹基金最高支付限额2000元。

在慢特病门诊方面，随着医保基金承受能力增强，逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、门诊费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障。现有43个病种纳入门诊慢特病报销范围，并确定了每个病种的报销比例和额度，还将建立门诊慢特病病种动态调整机制。在职职工慢特病政策范围内门诊医疗费用按80%比例支付，退休人员慢特病政策范围内门诊医疗费用按85%比例支付。

在改进个人账户计入办法方面，自2023年1月1日起，个人账户将按新方式计入。其中，在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%;退休人员的个人账户划入额度为75元/月。确有困难的市州，可暂按2021年度本市州企业退休人员和机关事业单位退休人员基本养老金平均水平的2%确定，但自2024年1月1日起，须按全省统一标准执行。

据测算，改进个人账户计入方式后，当年会有约90亿元的基金用于加强门诊保障。这笔钱就可以当期变为实实在在的基金投入，真正用于患者身上，特别是老年人身上，真正用于对医疗服务的支付，从而支持基层医疗服务机构的发展和医疗资源的利用。

个人账户的使用范围也将扩大。改革后，将允许家庭成员相互共济使用个人账户。但不得将个人账户用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出，健康体检暂不能纳入普通门诊统筹报销。

新闻链接：热点问题解答

1、请问参保人如何办理门诊统筹就医和费用报销服务?

答：只要已开通基本医疗保险住院定点服务的医疗机构和符合条件的零售药店，原则上都可直接认定为门诊统筹的定点医药机构。为方便参保群众门诊就医和费用报销，省本级已直接认定了第一批149家定点医疗机构，覆盖了基层医疗卫生机构和一、二、三级医院。

参保人员就医购药医保登记和报销手续时，通过门诊统筹费用联网直接结算，参保人就医购药只需支付个人自付部分费用，属于门诊统筹基金支付的部分，由定点医药机构与经办机构按协议规定支付，参保人员门诊统筹费用医保报销不需“垫资、跑腿”。

取消省内跨统筹区门诊就医购药医保登记手续。参保人员跨统筹区定点医药机构就诊时，无需事前办理异地就医备案登记，只需主动表明参保地和就诊类型，凭医保电子凭证、居民身份证或者社会保障卡即可就医购药直接结算报销。

2、职工医保门诊统筹共济制度实施之后，享受了特殊门诊待遇的参保人是否可以同时享受普通门诊报销?特殊门诊与普通门诊的报销额度是否可以互用?

答：职工医保门诊统筹共济制度实施之后，享受了特殊门诊待遇的参保人也可以享受普通门诊报销待遇，但是同一笔费用不重复享受待遇。特殊门诊的额度和普通门诊的报销额度是分开累计结算报销的。例：某参保人享受“高血压病”的特门，每月待遇标准是260元，参保人每月正常享受特门的待遇之余，如因疾病去医院看门诊，相关医药费用是可以按照门诊统筹政策进行报销的，与特门的费用不相冲突，同一笔费用门诊统筹报销后(包含个人自付费用)不再纳入特门进行报销，同样，已享受特殊门诊待遇的费用(包含个人自付费用)不再纳入门诊统筹进行报销。

3、意外受伤的参保职工在门诊就医发生的医疗费用能否纳入普通门诊统筹报销?

答：意外伤害政策范围内的门诊医疗费用可以纳入职工普通门诊统筹报销，但有几种特殊情况不纳入普通门诊统筹报销。第一种情形是有第三人负担的意外伤害门诊费用，第二种情形是因工负伤发生的门诊医疗费用。

实际操作中，对参保人主诉无第三方责任人的，定点医疗机构应加强外伤人员身份认证，结合接诊及参保人员病情等实际情况，由参保人或其家家属填写《意外伤害无第三方责任承诺书》后，其门诊医疗费用纳入普通门诊统筹报销。

4：健康体检费用能否纳入普通门诊统筹报销?

答：健康体检暂不能纳入普通门诊统筹报销。建立职工医保普通门诊统筹旨在减轻参保职工因疾病在门诊就诊发生的费用负担。健康体检是通过医学手段和方法对受检者进行身体检查，了解受检者健康状况，主要起疾病预防控制作用。另外，国、省医疗保障待遇清单也明确规定“体育健身、养生保健消费、健康体检”不属于医保基金支付范围。